Obecný (mestský, miestny) úrad

Žiadosť o vydanie hlasovacieho preukazu a splnomocnenie na jeho prevzatie
Meno:		Priezvisko:		
Rodné číslo:		Štátna príslušnosť:	Slovenská republika	
Adresa trvalého pobytu:		
	(názov obce, názov ulice, ak sa obec člení na ulice, súpisné a orientačné číslo)	
žiadam
podľa § 46 zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon“) o vydanie hlasovacieho preukazu pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2016. 
Na prevzatie hlasovacieho preukazu podľa § 46 ods. 6 zákona  splnomocňujem:
Meno:		Priezvisko:		
Číslo občianskeho preukazu:			
V 
Dátum	    
vlastnoručný podpis žiadateľa*